Choroba refluksowa przełyku – jak wspomagać leczenie dietą?

Choroba refluksowa przełyku, w skrócie określana jako GERD (z ang. gastroesophageal reflux disease), należy do jednych z najczęstszych schorzeń przewodu pokarmowego, z którymi pacjenci zgłaszają się do lekarza pierwszego kontaktu. Szacuje się, że objawy charakterystyczne dla tej choroby dotyczą od 10 do 20% populacji krajów wysoko rozwiniętych, a częstość zachorowań systematycznie rośnie. Co istotne, choroba refluksowa jest schorzeniem przewlekłym, które bez odpowiedniego postępowania istotnie wpływa na jakość życia chorego.

Powszechnie stosowanym sposobem leczenia farmakologicznego GERD są inhibitory pompy protonowej (PPI), których działanie polega na hamowaniu wydzielania kwasu solnego w żołądku. Choć preparaty te są ogólnie skuteczne, badania wskazują, że nawet 30–50% pacjentów nie odczuwa pełnej ulgi od objawów refluksu pomimo ich regularnego stosowania. Oznacza to, że sama farmakoterapia w wielu przypadkach okazuje się niewystarczająca. Właśnie dlatego tak istotną rolę odgrywa modyfikacja stylu życia i sposobu odżywiania, która stanowi nierozlączny element terapii tej choroby.

W dzisiejszym artykule znajdziesz odpowiedź na następujące pytania:

1. Czym jest choroba refluksowa przełyku i jakie są jej przyczyny?
2. Dlaczego masa ciała ma znaczenie w przebiegu refluksu?
3. Jakie zasady żywienia powinien stosować pacjent z GERD?
4. Które produkty są wskazane, a których należy unikać?
5. Jak alkohol, palenie tytoniu i stres wpływają na refluks?
6. Czy aktywność fizyczna pomaga czy szkodzi przy refluksie?

Czym jest choroba refluksowa przełyku?

Zgodnie z definicją przyjętą w 2006 roku podczas konferencji w Montrealu, choroba refluksowa przełyku to wsteczne zarzucanie treści żołądkowej do przełyku, które powoduje uciążliwe objawy i powikłania. Za prawidłowe funkcjonowanie połączenia przełykowo-żołądkowego odpowiada dolny zwieracz przełyku (LES) – pierścień mięśniowy, który w warunkach fizjologicznych zapobiega cofaniu się kwasowej treści żołądkowej w górę. W przypadku GERD dochodzi do zaburzenia pracy tego zwieracza, co prowadzi do nadmiernej liczby epizodów przejściowego rozluźnienia LES i w efekcie do zarzucania kwaśnej treści do przełyku.

Najczęściej spotykanymi objawami choroby są zgaga, czyli uczucie pieczenia za mostkiem, zarzucanie kwaśnej treści do ust oraz puste odbijania. Warto jednak wiedzieć, że u nawet 40–50% chorych GERD przebiega bezobjawowo i jest rozpoznawana przypadkowo podczas badania endoskopowego. Do czynników sprzyjających rozwojowi choroby zalicza się przede wszystkim: nieprawidłowy sposób odżywiania, nadmierną masę ciała, brak aktywności fizycznej, stres, palenie tytoniu oraz nadużywanie alkoholu.

Rola masy ciała w przebiegu choroby refluksowej

Związek między nadmierną masą ciała a GERD jest od lat dobrze udokumentowany w literaturze naukowej. Nadwaga i otyłość przyczyniają się do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, zmiany położenia dolnego zwieracza przełyku oraz zwiększają predyspozycje do rozwoju przepukliny rozworu przełykowego przepony. Wszystkie te mechanizmy zaburzają pracę bariery antyrefluksowej i prowadzą do nasilenia objawów GERD.

Liczne metaanalizy potwierdzają, że nadwaga i otyłość są istotnymi czynnikami ryzyka nie tylko objawowego GERD, ale również nadżerkowego zapalenia przełyku, przełyku Barretta oraz gruczolakoraka przełyku. Redukcja masy ciała, szczególnie w połączeniu z modyfikacją diety i stylu życia, wywiera korzystny wpływ na zmniejszenie dolegliwości refluksowych. Prostym, codziennym sposobem ograniczenia wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej jest także unikanie ciasnych, opinających ubrań i pasków. Wyliczenie wskaźnika masy ciała (BMI) lub pomiar obwodu talii to narzędzia, które pozwalają ocenić, czy masa ciała pacjenta może być jednym z czynników nasilających przebieg refluksu.

Podstawowe zasady żywienia przy refluksie

Odpowiednia dieta stanowi fundament niefarmakologicznego leczenia choroby refluksowej. Jej celem jest ograniczenie nasilenia objawów poprzez zmniejszenie wydzielania kwasu żołądkowego, zmniejszenie ciśnienia śródbrzusznego oraz ochronę błony śluzowej przełyku przed drażniącym działaniem cofającej się treści.

Częstość i wielkość posiłków mają kluczowe znaczenie w kontrolowaniu objawów refluksu. Zalecane jest spożywanie od 4 do 6 niewielkich objętościowo posiłków dziennie, o stałych porach. Obfite posiłki prowadzą do wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, które – przekraczając barierę ciśnieniową LES – sprzyja cofaniu się kwaśnej treści do przełyku. Z tego samego powodu wskazane jest ograniczenie napojów gazowanych, które również zwiększają ciśnienie w żołądku.

Pora ostatniego posiłku to kolejny istotny element diety przy refluksie. Ostatni posiłek należy spożyć najpóźniej 2–3 godziny przed snem, a w nocy nie podjać nawet niewielkich przekąsek. W nocy dochodzi do fizjologicznego rozluźnienia dolnego zwieracza przełyku oraz spowolnienia oczyszczania przełyku, dlatego leżąca pozycja po spożyciu posiłku znacząco nasila ryzyko epizodów refluksu.

Temperatura posiłków ma bezpośredni wpływ na błonę śluzową przełyku i żołądka. Zarówno bardzo gorące, jak i zimne pokarmy oraz napoje mogą ją drażnić lub spowalniać opróżnianie żołądka. Potrawy i napoje powinny być spożywane w umiarkowanej temperaturze.

Konsystencja posiłków również odgrywa rolę. Produkty o miękkiej konsystencji ograniczają konieczność gryzienia i żucia, a co za tym idzie – w mniejszym stopniu pobudzają wydzielanie soku żołądkowego. Posiłki powinny być przygotowywane metodami delikatnymi: gotowaniem, gotowaniem na parze, duszeniem bez obsmażania lub pieczeniem w folii.

Nie bez znaczenia jest także tempo spożywania posiłków. Jedzenie w pośpiechu sprzyja połykaniu dużych ilości powietrza, co nasila wzdęcia i epizody refluksu. Posiłki powinny być spożywane spokojnie i dokładnie przeżuwane. W czasie jedzenia nie należy popijać dużymi ilościami płynów, gdyż zwiększa to objętość żołądka i ciśnienie śródbrzuszne.

Produkty wskazane i przeciwwskazane w chorobie refluksowej

Wiele produktów spożywczych może wywoływać lub nasilać objawy GERD. Ich działanie jest jednak osobniczo zmienne – to, co jeden pacjent toleruje dobrze, u innego może wywołać nasilenie dolegliwości. Dlatego każdy chory powinien obserwować własną reakcję na spożywane produkty i w oparciu o indywidualne doświadczenia ustalać swoją listę produktów dozwolonych i niewskazanych.

W grupie produktów zbożowych dobrze tolerowane są jasne pieczywo pszenne i graham, drobne kasze oraz makarony, a także biały ryż. Unikać należy chleba żytniego razowego oraz grubych kasz pełnoziarnistych.

W przypadku warzyw wskazane są te dobrze tolerowane, podawane w postaci gotowanej. Natomiast warzywa cebulowe (cebula, czosnek, por), kapustne (kapusta, brukselka), pomidory i przetwory z pomidorów, szparagi, karczochy, grzyby oraz warzywa marynowane i smażone powinny być wykluczone z diety.

Spośród owoców najlepiej tolerowane są te podawane w postaci gotowanej, w formie kompotów i galaret. Zdecydowanie przeciwwskazane są owoce cytrusowe (pomarańcze, grejpfruty, cytryny) i soki z tych owoców, gdyż zawarte w nich kwasy bezpośrednio drażnią błonę śluzową przełyku i nasilają wydzielanie kwasu żołądkowego.

W grupie mięs, ryb i jaj wskazane jest chude mięso (cielęcina, królik), chudy drób (kurczak, indyk), ryby i jaja gotowane lub przyrządzone bez dodatku tłuszczu. Jaja najlepiej spożywać na miękko lub w formie lekkiej jajecznicy. Natomiast tłuste mięso (wieprzowina, baranina), tłusty drób (kaczka, gęś), tłuste wędliny i podroby, galarety, konserwy oraz mięsa i ryby wędzone lub smażone są zdecydowanie przeciwwskazane.

Spośród produktów mlecznych zalecane jest mleko odtłuszczone (0,5–1,5%), maślanka, jogurty bez tłuszczu lub o obniżonej zawartości tłuszczu, chude sery, twaróg i śmietana. Tłuste mleko, tłuste jogurty oraz tłuste sery (żółte, topione, pleśniowe) nasilają wydzielanie kwasu żołądkowego i powinny być wyeliminowane. Warto wiedzieć, że niejednokrotnie szklanka mleka lub wody niegazowanej może doraźnie złagodzić uczucie zgagi – mleko neutralizuje kwaśną treść w przełyku, a woda oczyszcza przełyk z zalegającej zawartości.

W zakresie tłuszczów wskazane jest ograniczenie ich ilości w diecie do około 8 łyżeczek dziennie. Preferowane są oleje roślinne, oliwa z oliwek oraz masło. Smalec i boczek są zdecydowanie przeciwwskazane.

Spośród napojów wskazane są napoje bezkofeinowe, herbaty ziołowe, bardzo słabe napary kawy i herbaty, napoje niegazowane oraz rozcieńczone soki. Kawa naturalna, mocna herbata, napoje gazowane, nierozcienzcone soki owocowe i warzywne (zwłaszcza kwaśne), kakao, napoje energetyzujące i alkoholowe powinny być ograniczone lub całkowicie wyeliminowane.

Jeśli chodzi o przyprawy, wskazane są wyłącznie łagodne, dobrze tolerowane. Ostre przyprawy, kostki bulionowe, ocet, musztarda, ketchup, gotowe sosy, a także mięta i proszek do pieczenia powinny być wykluczone z diety. Wśród słodyczy i deserów dopuszczone są biszkopty i sucharki – czekolada i wyroby czekoladowe, torty, kremy, bita śmietana, lody śmietankowe, pączki i faworki są zdecydowanie niewskazane.

Alkohol i palenie tytoniu a refluks

Alkohol zmniejsza napięcie dolnego zwieracza przełyku, upośledza motorykę przełyku i spowalnia opróżnianie żołądka – wszystkie te mechanizmy sprzyjają cofaniu się treści żołądkowej do przełyku. Alkohol wywiera również bezpośredni toksyczny wpływ na błonę śluzową przełyku. Pacjenci leczący się z powodu GERD powinni unikać alkoholu, szczególnie niskoprocentowego: piwa, białego wina oraz drinków z kwaśnymi sokami owocowymi.

Palenie tytoniu zmniejsza ciśnienie dolnego zwieracza przełyku, upośledza perystaltykę trzonu przełyku oraz hamuje wydzielanie wodorowęglanów ze śliny – czynniki te wydłużają czas ekspozycji błony śluzowej przełyku na kwaśną treść żołądkową. Badania wykazały, że długoletnie palenie tytoniu wiąże się z nasileniem objawów ciężkiego refluksu oraz zwiększonym ryzykiem gruczolakoraka przełyku.

Sen, pozycja ciała i stres

Osoby z GERD skarżące się na nocne dolegliwości powinny spać z uniesionym wezgłowiem łóżka o około 30° od poziomu podłoża. Badania wskazują, że korzystniejszą pozycją leżącą jest ułożenie na lewym boku, co ma uzasadnienie w anatomii żołądka. Po spożyciu posiłku nie należy przyjmować pozycji leżącej przez co najmniej 2–3 godziny, a ostatni posiłek powinien być niewielki objętościowo i niskotłuszczowy.

Stres nie wywołuje bezpośrednio GERD, jednak może istotnie nasilać odczuwanie jego objawów. Osoby żyjące w stresie mają tendencję do niezdrowego trybu życia – częściej palą tytoń, spożywają alkohol i jedzą nieregularnie. Uświadomienie pacjenta, że stres jest czynnikiem zaostrzającym objawy refluksu, stanowi ważny element niefarmakologicznej terapii tej choroby.

Aktywność fizyczna a choroba refluksowa

Wpływ aktywności fizycznej na objawy GERD zależy przede wszystkim od intensywności wysiłku. Intensywne ćwiczenia fizyczne prowadzą do wzrostu ciśnienia w żołądku i nasilenia epizodów refluksu – zależność ta jest obserwowana szczególnie wśród sportowców wyczynowych. Z kolei umiarkowana aktywność fizyczna wywiera działanie ochronne i korzystnie wpływa na utrzymanie prawidłowej masy ciała. Zgodnie z zaleceniami wskazane jest przynajmniej 30 minut umiarkowanego wysiłku fizycznego, podejmowanego 5 lub więcej razy w tygodniu. Osoby predysponowane do refluksu powinny pamiętać o odpowiednim odstępie czasu między spożyciem posiłku a rozpoczęciem ćwiczeń oraz o unikaniu noszenia obcisłej odzieży sportowej.

Modyfikacja stylu życia – kompleksowe podejście do choroby refluksowej

Biorąc pod uwagę wieloczynnikową patogenezę GERD, skuteczna terapia musi uwzględniać zarówno leczenie farmakologiczne, jak i kompleksową modyfikację stylu życia i nawyków żywieniowych. Zmiana sposobu odżywiania, normalizacja masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu i ograniczenie spożycia alkoholu, unikanie sytuacji stresowych, rezygnacja z używania gum do żucia oraz odpowiednia pozycja podczas snu – to elementy, które wzajemnie uzupełniają działanie leków i w istotny sposób przyczyniają się do zmniejszenia częstości i nasilenia objawów.

Ważne jest, aby każdy pacjent z GERD był świadomy, że wpływ poszczególnych produktów i czynników stylu życia na objawy choroby jest indywidualny. Dlatego oprócz ogólnych zaleceń dietetycznych każdy chory powinien prowadzić obserwację własnych reakcji i na tej podstawie dostosować swój sposób żywienia. Postępowanie takie stanowi istotne uzupełnienie leczenia farmakologicznego i pozwala nierzadko na redukcję dawek przyjmowanych leków.

Bibliografia

1. Dudkowiak R., Poniewierka E. Rola diety i stylu życia w leczeniu choroby refluksowej przełyku. Family Medicine & Primary Care Review 2012, 14, 4: 586–591.
2. Vakil N., van Zanten S., Kahrilas P. i wsp. The Montreal definition and classification of gastro-oesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2007; 101: 1900–1920.
3. Korzonek M., Dziergas A., Kuczyńska M. Choroba refluksowa przełyku (GERD) – problem wciąż aktualny. Forum Medycyny Rodzinnej 2014, 8(5): 201–210.
4. Bartuzi Z. Choroba refluksowa przełyku – standardy diagnostyki i leczenia. Alergia 2015, 3: 29–35.
5. Włodarek D., Lange E., Kozłowska L., Głąbska D. Dietoterapia. PZWL, Warszawa, 2014.
6. Kaltenbach T., Crockett S., Gerson L.B. Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? Arch Intern Med 2006; 166: 965–971.
7. Narodowe Centrum Edukacji Żywieniowej. Choroba refluksowa przełyku – zalecenia dietetyczne. NCEZ/NPZ, Warszawa, 2019.